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李华芳,毕业于浙江大学经济系,现为上海金融与法律研究院研究员。在经济分析中,用“看不见的手,内心的观众和体面生活”对抗反知反智的言行,重新磨练亚当·斯密传下来的手艺。

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不容乐观的医疗改革  

2009-07-16 12:26:13|  分类: 看不见的手 |  标签: |举报 |字号 订阅

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不容乐观的医疗改革

李华芳

 

中国的新医改方案主要要解决两个大问题:看病难和看病贵。建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度侧重在解决看病难方面,而使得基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,则是要有效减轻居民就医方面的费用负担。归结起来就是,让老百姓花更少的钱并且能够看得上病。这也就意味着,国家要掏更多的钱,而且还增加公立医疗设备和服务的供给。

 

一般而言,更多的医疗意味着要付更多的钱,医疗设备、人工、以及药品等都需要花费。在国家财政收入没有大幅度增加的情况下,要让医疗和医保覆盖全民是有困难的,当然政府的确可以利用财政赤字来做这一点,但赤字医疗的模式恐怕不会长久。所以政府必须要增加财政收入才能支付得起全民医保,否则的话,就只能得到一个尽管全面覆盖但是质量很差的医疗服务体系和保障体系。

 

而政府要增加收入的含义是:加税。税收中的一部分成本最终仍旧会摊到消费者身上,而这部分成本与医疗方面减少的成本相比,并不能确定哪一个更高。因此有可能面临承担的税收成本高于医疗方面减少的成本的情况,但这个时候,消费者却没有选择的权利。此外,全面覆盖的医保如果没有大幅投入,其情况很可能是尽管名义上全面覆盖,但实际上病患要使用公立医疗服务可能需要等待很长的时间。这也是私人医疗服务和保险供给的理由所在。

 

但有意思的是,私人与公共提供相结合的医疗和医保体系也不一定是有效率的。这也是奥巴马政府试图改革美国医疗体系的理由所在。因为就目前美国的医疗体系而言,美国在医疗上的投入,无论是绝对值还是占GDP的比率,都远远超过法国、瑞典、日本、德国,但美国人的预期寿命却没有这些国家长。

 

诺贝尔经济学奖得主加里·在《思想库报告》发表的一篇评论中指出,美国医疗体系之所以昂贵主要有两个原因:一是美国的医疗系统允许公司的医疗补贴获得全额免税,将医疗保险和就业连结起来。同时,美国还有健康储蓄账户(HSA)和灵活支出储蓄账户(FSA),也可以免税。通过免税账户绕开工资管制的方式在事实上提高了医疗补贴的额度,而这些钱尽管绕开了政府税收,但也只能用于医疗服务。当医疗服务供给变化不大,但却有大量钱去追逐的时候,医疗服务的价格就变得昂贵。

 

二是,既然有很多钱要来购买医疗保险,很多并不是必要的医疗服务也被覆盖在内了。例如美国多数州都要求医疗保险机构覆盖所有生小孩的医疗费用,但生小孩并不是人人都想或者人人都可以的。而当生孩子的费用被整合进一揽子的保险计划时,消费者就不得不购买了。这也是导致医保价格高涨的理由之一。

 

奥巴马的医改方案一是希望建立政府运行的保险企业和私营医保企业竞争,二来是希望增加税收,尽管为了选票奥巴马强调不会对中低收入者加税,但实际上如果不拿美国的中产阶级开刀,奥巴马政府就很难实行成功的改革,因为不管是对企业征税还是取消或限制HASFSA,涉及最大的还是中产和低收入群体。而且即便奥巴马政府的医改方案能推行,是不是能提高美国人的预期寿命,依旧是存在疑问的。

 

而政府建立自己的医保企业与私营企业竞争,恐怕也不是一个好主意。贝克尔指出,除了统计上显示的国有企业的低效率外,国有企业会从政府那里接受公开的或是隐蔽的补贴,私人企业很难与之公平竞争。克鲁并不同意这种看法,他认为政府供给至少是增加了民众选择的机会,而目前的私人保险部门并不都是诚实守信的。因此他认为除了政府供给医保外,还应该加强对私人保险部门的监管。

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克鲁格曼的看法很容易让人想起新加坡“成功”的医疗体系,因为从投入与预期寿命的比值来衡量,新加坡是最有效率的。新加坡式医疗体系要求政府管制药品供应,强制所有公民为医疗储蓄帐户存钱,并且每个人都需要支付很高的“医疗公积金”(Co-Payment),是公共选择和私人医疗的奇怪结合体。但DerekThompson最近在《大西洋月刊》发表的文章估算了新加坡的一个强制储蓄帐户,当扣除工资中的用于医疗的部分和个人缴纳的医疗公积金的总计花费后,就会政府主导的大型公共卫生项目的成本最终却是由私人垫付的。但如果计算个人支出在医疗总支出所占比例的话,会发现新加坡的这一比例要高于美国,并且是日本和英国的三倍。这似乎也表明新加坡模式并不是未来医改的方向。

 

事实上,医疗的大部分费用都花在病患的最后一年甚至最后几个月,其经济含义是试图用巨大的投入来换取边际上的微小的生命延续。而生命的延续实际上最难产生效果。这基本上是一个投入产出不成比例的事情,要维持这样的事情,就一定要承受很高的代价(参见郭凯:医疗费用)。关键的问题是,谁来承受代价中主要的部分?是政府还是消费者?如果是政府来承担,那么如何防止政府变相将医疗成本通过税收转嫁给消费者是一个需要考虑的问题。而如果是消费者个人承担其中的大部分,那么恐怕选择私人医疗服务要优于选择公共医疗服务,毕竟私人医疗机构的相互竞争还能给消费者带来选择的机会。

 

参考文献:

Becker2009Health  Carehttp://www.becker-posner-blog.com/archives/2009/06/health_care-bec.html

 

Derek Thompson2009In Health Care, Do We All Lose toSingapore?,http://business.theatlantic.com/2009/06/in_health_care_do_we_all_lose_to_singapore.php

 

Michael Tanner and ChrisEdwards2009Will Obama Raise Middle-Class Taxes to FundHealth Care?http://www.cato.org/pubs/tbb/tbb_0609-57.pdf

 

PAUL KRUGMAN2009Keeping Them Honesthttp://www.nytimes.com/2009/06/05/opinion/05krugman.html?_r=3

 


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